Заболевание туберкулез – что нужно знать об этом всем?

Туберкулез (ТБ) является опасным инфекционным заболеванием, которое было известно еще со времен неолита.  В современном развитом мире очень многие полагают, что туберкулез остался болезнью прошлого. Однако эта болезнь по-прежнему является причиной гибели многих молодых людей по всему миру. Около 2 миллиардов человек – одна треть населения Земли, как полагают, инфицированы возбудителями туберкулеза – Mycobacterium tuberculosis или палочкой Коха.

Статистика заболевания

Туберкулез – это хроническое бактериальное инфекционное заболевание. Он распространяется через воздух и обычно поражаемой мишенью его атаки являются легкие, хотя иногда в болезнь могут быть вовлечены и другие органы человека, а также различные части тела. При дыхании или выделении мокроты во время чихания или кашля в воздух выделяются бактерии-возбудители. Чтобы заразиться здоровому человеку, достаточно лишь немного вдохнуть воздух, содержащий опасную инфекцию.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2014 году около 9,5 миллионов человек были первично инфицированы туберкулезом, около полутора миллионов больных погибли от него. Среди стран с наиболее высокими уровнями заболеваемости туберкулезом находятся Индия, Зимбабве, Афганистан, КНР, Камбоджа, а также страны Африки Центральных и Южных регионов.

Странами, в которых заболеваемость туберкулезом практически сведена к нулю, являются Объединенные Арабские Эмираты, Австралия, Канада, США, Новая Зеландия и страны Европейского Союза (ЕС).

ВОЗ внесла Российскую Федерацию (РФ) в список 22 стран с самым высоким уровнем заболевания активной формой туберкулеза. Официальное количество больных в 2014 году значительно уменьшилось по сравнению с предыдущими периодами и составило почти 80 000 человек.

В группу риска с наибольшим уровнем первично инфицированных попали Уральский, Сибирский и Дальневосточный федеральные округи.  Также Всемирная организация здравоохранения представила данные, согласно которым степень заболеваемости туберкулезом в РФ в 6-7 раз выше, чем подобные показатели болезни в ЕС. Таким образом, туберкулез продолжает оставаться серьезной проблемой здравоохранения во всем мире.

Как уже упоминалось ранее, заражение туберкулезом от человека к человеку происходит воздушно-капельным путем. Посредством попадания в легкие и верхние дыхательные пути частиц инфицированной туберкулезом слюны или слизи происходит распространение заболевания от больного к здоровому человеку.

После того, как инфекционные частицы достигают альвеол (небольшие пузырчатые структуры, являющиеся активным компонентом легочной системы), макрофаги (клетки-пожиратели) приступают к поглощению туберкулезных бактерий. Затем происходит проникновение бактерий в лимфатическую и кровеносную системы с последующим распространением в другие органы.

Мишенями зачастую служат органы, с высоким содержанием кислорода и находящие под воздействием высокого давления – верхние доли легких, почки, костный мозг, оболочки головного и спинного мозгов.

Когда туберкулезные микобактерии вызывают специфическую и объединенную между собой группу клинических симптомов, врачи диагностируют у больного туберкулез.

Большинство людей, которые заражены Mycobacterium tuberculosis, не испытывают каких-либо симптомов.

У таких больных туберкулиновый тест показывает наличие заболевания, но системные патологические изменения организма не диагностируются. Их иммунная система отгораживает организм от активной формы туберкулеза и заключает инфекцию в очаге своего воспаления. Такая форма туберкулеза называется латентной.

Болезнь у таких латентных инфицированных является неактивной, и подвергнуть заражению других людей эти больные не могут. Основная проблема таких пациентов заключается в том, что много позднее болезнь может постепенно нарастать в активную фазу.

Причины и факторы риска

К факторам риска заболеванием туберкулеза во всем мире относятся:

• инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ),
• низкий социально-экономический статус,
• алкоголизм,
• употребление наркотиков,
• бездомность,
• стесненные жилищные условия,
• перенаселение,
• наличие психических заболеваний,
• заболевания, ослабляющие иммунную систему (гипертония, сахарный диабет, астма, гастрит и другие),
• массовая миграция беженцев,
• военные действия,
• производство, связанное с вдыханием вредных веществ, пыли, грязи, мелкодисперсных порошков,
• регулярная работа в аптечных, лечебно-профилактических и других медицинских заведениях.

Пока болезнь не вступила в свою активную фазу очень трудно распознать какие-либо ее симптомы. Но даже тогда, когда такие признаки, как потеря веса, вялость, плохой аппетит, лихорадка, изменение настроения, продуктивный кашель и ночная потливость имеют ярко выраженный характер, их зачастую относят к симптомам совершенно других болезней.

Около десяти человек из сотни, инфицированных Mycobacterium tuberculosis, со временем переходят в группу больных с активной формой туберкулеза.

Симптомы и признаки

Хотя развитие инфекции может проходить бессимптомно, длительное изменение температуры дела и настойчивый сухой кашель обязаны привести потенциального больного на флюорографическое обследование легких. И если на рентгенограмме врач замечает видимые нарушения и отклонения от нормы, больному ставится диагноз первичный туберкулез легких.

Иногда симптомы туберкулеза легких часто уходят сами по себе и долгое время не появляются, но в более чем в половине случаев врачебной практики они могут вернуться.

Довольно часто у больных туберкулезом наряду с уже известными симптомами (кашель, слабость, недомогание) проявляются дискомфорт или боль в груди, озноб, одышка, сопровождающиеся субфебрильной температурой. Это может являться следствием появления туберкулезного плеврита.

Туберкулезный плеврит бывает фибринозным (сухим) или экссудативным. Оба вида плевритов характеризуются воспалением плевры – эпителиальной соединительнотканной оболочкой, устилающей легкие.

Однако в случае экссудативного плеврита в плевральной полости скапливается жидкость – экссудат (выпот) – которая сдавливает близлежащие ткани, в результате  чего появляется боль, одышка и сокращается жизненная емкость легких.

Характер жидкости может варьироваться и определяется результатами цитологического исследования. В дальнейшем по данным анализов плевриты дифференцируют на туберкулез плевры, а также плевриты с аллергическим и перифокальным характером.

В более редких случаях у пациентов с ослабленным иммунитетом микобактерии могут распространяться через системный кровоток к различным частям тела. В таких случая медики говорят о проявлении милиарного туберкулеза.

Зачастую он сопровождается повышением температуры тела до 40-41 градуса, подчеркнутой слабостью, потерей аппетита и стремительной потерей веса. Кашель и затрудненное дыхание практически не проявляются.

Иногда микобактерия туберкулеза способна заражать и другие органы человека-носителя. Около четверти всех больных туберкулезом были подвержены инфицированию других внелегочных органов. Наиболее распространенные мишенями являются:

• кости и суставы,
• желудок и желудочно-кишечный тракт,
• мочеполовая система,
• центральная нервная система,
• лимфатическая система.

Формы туберкулеза

Туберкулезом лимфатических узлов (туберкулезным лимфаденитом) заболевают около десяти процентов инфицированных микобактерией. Более чем в полтора раза этот недуг больше поражает женщин, чем мужчин. Несмотря на то, что лимфаденит может проявиться в любой части тела, наиболее частым его локализацией является шея больного и грудной отдел.

Симптомы обычно болезни обычно сопровождаются болью и патологическим увеличением лимфатических узлов в определенных областях. Также наблюдается жар, вялость и снижение вес, характерные для туберкулеза легких.

При попадании палочки Коха в почки или мочевыделительную систему возникает нефро- или уротуберкулез. Симптомы при этих заболеваниях не имеют ярко выраженного характера. Лишь только на боле поздних стадиях и при прогрессировании заболевания возможны боли в поясничном отделе, появление следов крови в моче, мочеиспускание, сопровождающееся болезненными ощущениями.

Обычно нефротуберкулез является следствием туберкулеза легких или кишечника в активных формах. В таких случаях  инфекция разносится кровью от пораженных органов прямиком в почки с последующим поражением.

Туберкулез мочеточников и мочевого пузыря происходит с похожими симптомами и со схожей клинической картиной. К методам диагностики относят анализ мочи та возбудитель и контрастный рентген почек и мочевого пузыря.

Одним из самых тяжелых выражений туберкулеза является туберкулез центральной нервной системы, который является серьезным осложнением первичной формы болезни, как легочного, так и внелегочного характера.

Микобактерия туберкулеза вызывает менингит – тяжелое заболевание, характеризующееся структурными изменениями центральной нервной системы.

Наиболее распространенными симптомами туберкулезного менингита являются вялость, изменение настроения, беспричинная раздражительность, появление головных болей, рвота. Немного позднее – появление зрительных расстройств (косоглазие, двоение в глазах), жар, отсутствие аппетита. Без надлежащего стационарного лечения болезнь может закончиться судорогами, параличом и смертью.

Также палочка Коха, используя лимфатическую и кровеносную системы организма, может проникнуть в суставы и костную ткань. Обычно поражаются кости и костные комплексы, находящиеся под воздействием интенсивного кровотока. К мишеням чаще всего относятся различные отделы позвоночника, локтевой и плечевой суставы, бедренная кость.

На первом этапе заболевания симптомы туберкулеза костей практически неотличимы от проявлений болезни при других поражениях организма Mycobacterium tuberculosis. В более запущенной форме часто возникают сильные боли в спине, крупных суставах в результате нагрузки и без оной, образуется отек с ограничением подвижности, развивается деформация костей и суставов.

В отдельных случаях при длительном воспалении возможно формирование гноя в зараженных костях с последующим трансдермальным прорывом и образованием свища.

Лечение туберкулеза костей проводится стационарно с использованием антибиотиков и хирургического вмешательства – что зависит от тяжести переносимого больным заболевания.

Диагностика туберкулеза

Для диагностики туберкулеза используются несколько методов и тестовых анализов.

Рентген грудной клетки является наиболее распространенным диагностическим методом, который позволяет выявить пораженные микобактерией участки легких и всей легочной системы в целом.

При первичном туберкулезе рентгенограмма демонстрирует аномальные участки в средних и нижних легочных долях с последующим обнаружением патологически увеличенных лимфатических узлов.

Томография – один из самых точных методов диагностики. Зачастую методом рентгенотомографии пользуются для подтверждения диагноза, выяснения деталей и точного местоположения очагов воспаления, определения характера заболевания.

Флюорография – массовое мероприятие профилактического действия. Применяется для первичной диагностики заболеваний дыхательной системы, в том числе пневмоний, опухолей и туберкулеза.

Кожный тест Манту (проба Манту) – метод, который для диагностики заболевания туберкулезом впервые предложил французский врач Шарль Манту в 1908 году. Суть его состоит в подкожном введении 0,1 мл (2 ТЕ) производственно очищенного туберкулина, который является специально подготовленным экстрактом бактерий-возбудителей туберкулеза. По прошествии 48-72 часов по степени кожной реакции в виде появления бугорка («пуговки») или покраснения  кожного покрова в месте инъекции врач делает вывод о наличии инфекции в организме человека.

Если в контрольный период величина покраснения в месте укола не возникает или не превышает 1 мм, то имеет место отрицательная реакция на тест Манту.

Если покраснение достигает 4 мм в диаметре и наблюдается небольшое уплотнение, говорят о присутствии сомнительной пробы Манту. Обычно специалистами она приравнивается к описанной выше, то есть отрицательной.

Возникновение инфильтрата (уплотнения) от 5 до 16 мм является следствием формирования стойкого иммунитета по отношению к туберкулезу и описывается, как положительная реакция. Однако, в некоторых отдельных случаях такая реакция может свидетельствовать об инфицировании.

Также иногда фиксируется так называемый вираж пробы Манту. Это трансформация отрицательной туберкулиновой пробы в положительную с последующим увеличением инфильтрата.

Не следует путать пробу Манту с вакцинацией БЦЖ. Кожный тест является лишь методом диагностики посредством провоцирования аллергической реакции и дальнейшего заключения о наличии контакта организма пациента с туберкулезным возбудителем.

Вакцина БЦЖ (BCG) была разработана в начале двадцатого века двумя французскими учеными Кальметтом и Жереном, которые вывели ее посредством использования микобактерий-возбудителей.

Применение БЦЖ является вакцинацией, суть которой сводится к введению в организм специального ослабленного вида возбудителя туберкулеза с целью образования специфических на него антител. Именно они и проявляются в виде иммунитета на туберкулез.

Проба Манту не ставится, если:

• имеются видимые нарушения кожного покрова, а также заболевания кожи,
• наличие переносимых в данный момент заболеваний (острых или в стадии ремиссии),
• эпилепсия,
• наличие аллергических заболеваний,
• недавняя вакцинация.

Категорически запрещается после постановки пробы Манту обрабатывать место укола каким-либо раствором, антисептиком или водой. Не рекомендуется трогать место пробы, слюнявить, чесать его, перевязывать, смачивать или заклеивать пластырем. Любые подобные действия приведут к отклонению реальной реакции и неправильному диагностированию заболевания.

Кроме туберкулиновых проб для диагностики туберкулеза используют анализ мокроты, который помогает лабораторно выявить кислотоустойчивые микобактерии ТБ.

В последнее время набирает популярность метод, основанный на определении гамма-интерферона в крови (квантифероновый метод диагностики). Данный тест является наиболее точным, специфичным и воспроизводимым для определения наличия инфекции туберкулеза в организме.

Он основан качественном и количественном на определении специфического белка (γ-интерферона), который высвобождается под действием специфических протеинов микобактерий-возбудителей.

К преимуществам этого теста относятся высокая степень чувствительности и специфичности, а также отсутствие противопоказаний и ложноположительных результатов.

Лечение туберкулеза

Лечение туберкулеза происходит следующим образом.

Канули в Лету те времена, когда лечение чахотки (туберкулез – устар.) сопровождалось затяжным постельным режимом или многодневным перегружающим воспаленные легкие подъемом в гористую местность. На сегодняшний день лечение туберкулезных больных в основном происходит вне больниц и лечебно-профилактических учреждений. Назначаемое лечение имеет терапевтический характер с редким применением хирургического вмешательства в особо запущенных формах.

Стандартная терапия, принятая на вооружение ВОЗ, для лечения активной формы туберкулеза состоит из шестимесячного курса химиотерапии, в который входят:

• два месяца приема изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола (начальная фаза);
• четыре месяца приема изониазида и рифампицина (фаза продолжения).

Такая длительность лечения объясняется тем фактом, что болезнетворные микроорганизмы растут и развиваются очень медленно и, к сожалению, погибают тоже медленно. (В лабораторных условиях рост микобактерий туберкулеза на питательной среде может занять до шести недель.)

Также врачи используют комбинации нескольких препаратов для снижения вероятности появления устойчивости среди микроорганизмов.

Зачастую используемые в лечении препараты отбирают на основании результатов индивидуальных лабораторных исследований.

Наиболее частой причиной неэффективности лечения является неспособность людей соблюдать комплаенс (назначенный медицинский режим). Часто это может привести к появлению устойчивых к действию лекарственных препаратов организмов. Больные обязаны принимать назначенные лекарства в соответствии с врачебными указаниями, даже если пациент чувствует себя лучше.

Другим важным аспектом лечения туберкулеза является влияние местных органов здравоохранения.

Туберкулезные больные являются особой категорией пациентов, для которых государством предусмотрено надлежащее бесплатное лечение. В некоторых отдельных случаях местным органам здравоохранения вводится в обязанность контролировать прием препаратов больным на протяжении всего курса терапии.

В редких случаях для спасения жизни пациента применяется оперативное (хирургическое) лечение туберкулеза. Самыми частыми операциями являются:

• пневмонэктомия (удаление легкого) – применяется в результате тяжелых осложнений, вызванных появлением обширных каверн, цирротических изменений, некротическая пневмония и т.д.;
• лобектомия (удаление части легкого) – показана при необратимых очаговых изменениях, локализованных в определенной доли легкого;
• дренажирование каверны;
• различные виды перевязок бронхов;
• экстраплевральный пневмоторакс;
• пластика грудного отдела.

Препараты и народное лечение

Народных и нетрадиционных методов лечения туберкулеза описано невыразимое множество. Они включают в себя траволечение, жиролечение, акупунктуру (иглоукалывание), массаж, солевые ванны, медолечение и многие другие, к сожалению, не эффективные рецепты.

Единственное, что они могут сделать – это поддержать иммунитет больного за счет поступления витаминов и полезных веществ. Однако уничтожить возбудителя туберкулеза народные методы не в состоянии.

Первым препаратом, имеющим противотуберкулезную активность, по праву считается антибиотик аминогликозидного ряда – Стрептомицин, который успешно выделили из грибной культуры в начале 40-х прошлого века. С окончанием Второй мировой войны стрептомицин стал активно использоваться для лечения первичного туберкулеза.

Автором и отцом первого туберкулезного препарата является американский биохимик украинского происхождения Зельман Ваксман. Именно его ученая группа смогла выделить стрептомицин и доказать его терапевтическую активность по отношению к патологическим микобактериям туберкулеза. За это открытие в 1952 году ученый был удостоен Нобелевской премии по медицине за неоценимый вклад в борьбу со смертельной болезнью.

Стрептомицин наравне с Рифампицином отностятся к антибиотикам так называемого первого ряда. Это группа препаратов, которые проявляют наивысшую активность в отношении Mycobacterium tuberculosis.

Препараты, относящиеся ко второму ряду, обладают средней активностью по отношению к возбудителям. Однако, их высшая ценность заключается в эффективном воздействии на те микобактерии, которые проявили резистентность (сопротивляемость) в отношении антибиотиков предыдущего ряда.

Ко второму ряду противотуберкулезных препаратов относятся этионамид, капреомицин, рифабутин, тиоацетазон, виомицин и другие.

Лекарственные формы противотуберкулезных препаратов представлены в основном капсулами, таблетками и растворами для приготовления инфузий (капельниц). Однако, распространены также суппозитории или свечи, замешанные на лиофилизированной массе, которая при попадании внутрь растворяется и мягко высвобождает действующее вещество.

Профилактика

Лечение с целью профилактики активной формы туберкулеза у пациентов с латентной туберкулезной инфекцией основано на элиминации «спящих» микроорганизмов, которые в настоящий момент не проявляют активности, но могут спровоцировать полномасштабную болезнь в дальнейшем.

Обычно с такой целью фтизиатр предписывает рассчитанную ежедневную дозу изониазида, как самого доступного и эффективного препарата.

Обычно изониазид в таких случаях применяют в течение одного года с периодическими тестами, чтобы убедиться в отсутствии нежелательных побочных эффектов и нарушении комплаенса. В некоторых случаях в виду резистентности инфекции или сопутствующих аллергических реакций возможно альтернативное лечение сроком до 18 месяцев.

Вакцинация помогает остановить распространение туберкулеза и подавить возможность возникновение эпидемии.

Вакцина, известная как бактериальный состав Кальметта — Жерена (БЦЖ) может предотвратить распространение туберкулеза и туберкулезного менингита у детей, но она может не защитить от туберкулеза легких. Иногда возможна регистрации ложноположительной реакции, что во многих случаях может быть подтверждено или опровергнуто использованием теста на определение гамма-интерферона, о котором было упомянутого выше.

В некоторых странах БЦЖ не к применению, так как существует минимальный риск заражения туберкулезом.

При соблюдении надлежащего лечения больные туберкулезом могут вести совершенно нормальный образ жизни. Они могут посещать работу, находиться с друзьями, детьми и близкими родственниками. Регулярный прием лекарств обеспечит полноценную жизнедеятельность, предотвратит заражение и приблизит момент полного выздоровления.

Для профилактики возникновения туберкулеза у детей необходимо беспрекословно соблюдать график вакцинирования и туберкулиновых проб. Тщательно следить за состоянием здоровья всех членов семьи, отказаться от вредных и пагубных привычек.

Чаще бывать на свежем воздухе, а в период возможных эпидемий избегать большого скопления людей и чаще проветривать помещения. При подтверждении контактов с зараженными людьми необходимо срочно обратиться к врачу-фтизиатру и провести необходимые диагностические исследования.

Следует помнить, что несвоевременное обращение к медицинскому специалисту может привести к различным тяжелым осложнениям туберкулеза, к которым относится кровохарканье и кровотечение легких, накопление жидкости в плевральной полости, образование пневмотораксов и других серьезных последствий.

В таких случаях борьба с инфекцией сдвигается к затяжному характеру лечения и требует длительной и специфической терапии с последующей госпитализацией в хирургическом, торакальном или фтизиатрическом отделениях.